Klagen skyldes, at Skattestyrelsen har besvaret følgende spørgsmål med et "Nej":
1. "Er mit selskabs levering af MR-helkropsscanninger til privatpersoner fritaget for moms efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1?
2. Er mit selskabs levering af MR-helkropsscanninger til forsikringsselskaber fritaget for moms efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1?"
Landsskatteretten ændrer Skattestyrelsens besvarelse af det stillede spørgsmål 1 og 2 fra et "Nej" til et "Ja", se begrundelsen.
Faktiske oplysninger
Følgende faktiske forhold fremgår af Skattestyrelsens bindende svar af 17. juni 2019:
"Du har i din anmodning oplyst følgende:
Jeg [Ejer1] er speciallæge i almen medicin (aut.nr […]). Jeg vil oprette et selskab der ejes 50% af mig og 50% af en investor ([Ejer2], cpr […]), hvor vi som hhv lægelig og kommerciel direktør vil tilbyde MR-helkropsscanninger mhp at diagnosticere og forebygge udvikling af alvorlig sygdom, herunder kræft synligt ved MR.
Der vil formentligt være enkelte tilfælde hvor kunder efterspørger en dedikeret MR-undersøgelse af f.eks et knæ og vi vil så også kunne tilbyde dette. Typisk med henvisning fra egen læge.
Scanningerne udføres af ansatte radiografer, billederne beskrives af ansatte speciallæger i radiologi og svaret på undersøgelsen gives af mig som speciallæge i almen medicin.
Du har ved telefonsamtaler den 12. april 2019 oplyst, at de kunder, der skal have foretaget en scanning, vil kunne være personer, som har fået tilbudt et helbredstjek igennem deres arbejde. Nogle af dem, der bliver scannet, vil ikke have nogle symptomer, medens andre kan have haft symptomer i forvejen, både i form af smerter og bekymringer/ængstelse. Helbredsundersøgelsen bliver tilbudt de ansatte via en forsikring, der er tegnet af arbejdsgiveren.
Ved disse scanninger vil det være et forsikringsselskab, der booker og betaler scanningen.
Du har også forklaret, at private kunder kan få foretaget en helkropsscanning. Nogle af kunderne vil ikke have nogle symptomer, medens andre kunder kan have haft symptomer i forvejen, både i form af smerter og bekymringer/ængstelse. Disse kunder vil ikke være henvist fra egen læge eller som en del af et behandlingsforløb ved sygehus eller speciallæge.
Kunderne vil kontakte scanningsklinikken og vil efter en samtale med en læge (dig) blive henvist til/få tilbudt en helkropsscanning på klinikken.
Du har oplyst, at hvis der ved en helkropsscanning viser sig at være noget galt, som kræver en mere specifik scanning vil klinikken kunne tilbyde denne. Lægen vil herefter lave udskriftspapirer med en konklusion om, hvad der er galt. Patienten vil herefter blive henvist til et offentligt hospital eller egen læge."
I forbindelse med Skattestyrelsens forslag til bindende svar havde selskabet følgende kommentarer:
"…
Vores undersøgelse er ikke generel men en højt specialiseret radiologisk undersøgelse, der er målrettet opdagelse af ondartede celledelinger/kræftknuder. Formålet med scanningen er forebyggelse af tidlig død ved hjælp af tidlig diagnosticering af disse ondartede knuder og dermed mulighed for behandling og så vidt muligt heldbredelse. Kræft er en hyppig sygdom og et stort sygdoms- og samfundsmæssigt problem. Vi har alle en helbredsmæssig risiko for at løbe ind i en kræftsygdom. Indikationen for denne undersøgelse er i orden.
Altså er det vores opfattelse, at vi til rigelighed opfylder SKAT's krav vedr. momsfrihed.
Ca 1/5 af den danske befolkning dør af kræft. Det sv.t ca. 15.000 dødsfald årligt og vi opdager disse sygdomme for sent. Det illustreres ved at 8.000 af dødsfaldene sker mindre end 1 år efter at diagnosen er stillet. Det er ærgerligt, når vi ved at en kræftsygdom ofte er mange år undervejs og måske kunne have været opdaget før den gav symptomer.
Jo tidligere man opdager en kræftsygdom, jo større er chancen for at man kan blive helbredt. Tidlig diagnostik er helt afgørende for overlevelsen. Vores ambition er at opdage en ondartet knude, før den giver symptomer eller har spredt sig. På det tidspunkt er sygdommen nemlig ofte uhelbredelig.
Vi har med en MR-undersøgelse af hele kroppen det ultimative redskab til at forebygge tidlig død ved at diagnosticere kræftsygdom tidligt og dermed give vores patienter den bedste chance for at blive helbredt. Der er begrænsninger i alle undersøgelser - også en MR-helkropsundersøgelse - men det er den bedste undersøgelse, der eksisterer i dag, til at opdage ondartet sygdom tidligt på ellers raske personer.
Nogle er vores kunder vil have fysiske symptomer. Nogle måske en bekymring eller ængstelighed (som også er et symptom), andre ønsker bare at sikre sig selv bedst muligt mod at dø for tidligt af noget, der kunne have været opdaget.
Da ikke alle mennesker kan MR-scannes vil alle vores patienter først skulle tale med vores speciallæge i almen medicin, der står for henvisningen. Vores kunder vil være både private folk og firmaer, der ønsker at tilbyde undersøgelsen til deres medarbejdere (ikke bare forsikringsselskaber, som der er fokus på I SKAT's svar).
Det skal tilføjes, at vi også får en mindre produktion af MR-undersøgelser på bl.a. knæ, rygge, skuldre via sundhedsforsikringer eller på egenbetaling.
I forhold til Skattestyrelsens generelle overvejelser kan jeg oplyse, at mange mennesker går raske til læge og får lavet "generelle undersøgelser uden særlig indikation af helbredmæssige risici", uden der er moms på ydelsen. Der behøver heller ikke være tale om "konkret sygdom" eller bare en "sundhedsmæssig uregelmæssighed", som der lægges vægt på i SKAT's svar. Det kan bare være et tjek eller en screening.
Lad mig give nogle få eksempler:
Hvis man uden symptomer, uden indikation eller konkret sygdom ønsker at få tjekket sit blodtryk, blodsukker, kolesteroltal eller lignende hos sin egen læge er det momsfritaget. Man kan sågar gå op at blive vejet eller bare stille lægen et spørgsmål. Der er ingen moms på ydelsen.
Når man tager sit barn til sin praktiserende læge og får lavet en børneundersøgelse (som alle børn får tilbudt 7 gange de første 5 leveår) er der tale om screening af raske børn uden symptomer og man finder sjældent sygdom. Det er momsfritaget.
Når kvinder mellem 23-65 år får lavet screening for livmoderhalskræft hvert 3. år hos deres praktiserende læge, er der tale om screening af raske kvinder for kræftsygdom, oftest er der ingen symptomer. Det er momsfritaget.
Alle gravide bliver tilbudt 3 undersøgelser ved deres praktiserende læge, for at tjekke blodtryk, urin, blodsukker med mere. Det er screening. Det er momsfritaget.
Du ønsker at få tjekket dine modersmærker ved din egen læge eller en hudlæge. Ingen symptomer. Måske bare en bekymring. Der screenes for modermærkekræft. Det er momsfritaget.
Når jeg ringer til Aleris, Mølholm eller Capio og spørger om der er moms på deres helbredsundersøgelser er svaret "NEJ". De tilbyder et hav af produkter/pakker som helbredsundersøgelser. Folk er ofte symptornløse, der er ingen henvisning eller indikation. Ingen konkret sygdom. Altså helt generelle undersøgelser uden særlig indikation af helbredsmæssige risici men alligevel ingen moms.
Mølholm har endda en MR-helkropsscanning på programmet. Den er momsfritaget.
Faktisk kan jeg forstå, at man på privathospitalerne kan få lavet både brystforstørrende operationer, fedtsugninger, løft af ansigt og baller, uden at der er moms på disse kosmetiske ydelser. Det passer unægtelig dårligt ind i den argumentation vi modtager fra SKAT, hvor der er krav om forebyggelse, diagnosticering og helbredelse af konkret sygdom. Her taler vi om kosmetik!
..."
Under sagens behandling ved Skatteankestyrelsen har selskabets repræsentant uddybende forklaret blandt andet følgende:
"…
H1 ApS (herefter benævnt H1 eller Selskabet) er stiftet i april 2019.
Selskabet ejes af [Ejer1], der er speciallæge i almen medicin, og [Ejer2]. Sidstnævnte står for administrationen og økonomien.
H1 har udover ovennævnte ejere p.t. tre radiografer og fire speciallæger i radiologi tilknyttet.
Selskabet tilbyder MR-scanning af hele kroppen med henblik på at afsløre alvorlige sygdomme - og fokus er på kræftsygdomme - på et tidligt stadie, hvorved chancerne for helbredelse øges markant.
En MR-scanning er det ultimative billeddiagnostiske redskab ved diagnosticering af mange kræftformer.
Da det oftest er personer over 40 år, som rammes af kræft, er selskabets målgruppe 40+.
Dem, som ønsker at få foretaget en MR-scanning, er hovedsageligt personer, der
· har symptomer, som kunne være symptomer på kræft, f.eks. ufrivilligt tab af vægt, træthed, kvalme, utilpashed samt smerter
· føler sig svigtet af det offentlige sundhedssystem, f.eks. fordi der er meget lange ventetider på at blive undersøgt, eller de mangler tillid til egen læge
· tilhører en risikogruppe, hvor der er en øget risiko for kræft, f.eks. rygere, overvægtige, personer med natarbejde, personer, der drikker alkohol eller "ikke længere er unge"
· er bekymrede/angste for, at de lider af kræft, herunder dem, der kommer fra en familie, hvor flere familiemedlemmer er døde i en forholdsvis tidlig alder på grund af en kræftsygdom, hvorfor det ikke kan udelukkes, at der i familien kan være en arvelig disponering for kræft.
Personer, som ønsker at få foretaget en MR-scanning, og som ikke falder ind under nogen af ovennævnte kategorier, idet de ikke har symptomer på sygdom, ikke tilhører en risikogruppe og heller ikke er angste eller bekymrede for, at de lider af kræft, udgør et fåtal.
Samtlige scanninger foretages alene på initiativ af den person, der får foretaget undersøgelsen, og ikke på foranledning af eller på anmodning af andre, herunder forsikringsselskaber.
Resultatet af scanningerne skal ikke anvendes af tredjemand som et grundlag for dennes beslutninger.
Den, der betaler for scanningen, er enten personen, som får foretaget scanningen, eller dennes arbejdsgiver.
Undersøgelserne foregår på Adresse Y1 i By Y1.
H1 beskriver sig selv og sine aktiviteter således på hjemmesiden:
"Vi har specialiseret os i at lave MR-helkropsundersøgelser med henblik på at afsløre alvorlig sygdom på et tidligt tidspunkt. Vi har særlig fokus på at opdage en eventuel kræftsygdom, før den giver symptomer. At finde en kræftsygdom tidligt øger mulighederne for helbredelse markant.
En MR-helkropsundersøgelse er en omfattende undersøgelse, som kræver stor ekspertise at mestre. I Danmark bruges undersøgelsen kun på hospitalerne. Vi er først i Danmark med en fuldstændigt gennemarbejdet undersøgelse til privatpersoner.
MR-scanninger har eksisteret i mange år, men har fortrinsvist været brugt til at undersøge afgrænsede områder, hvor der kan være mistanke om noget unormalt. Der har imidlertid været fart på udviklingen de senere år. Programmerne til billedbehandling er blevet så avancerede, at man med det bedste udstyr kan få billeder af meget høj kvalitet af hele kroppen på en time - helt uden bivirkninger.
At opnå høj kvalitet i så omfattende en undersøgelse kræver:
Godt udstyr. Vi bruger det nyeste udstyr fra én af verdens førende producenter, udvalgt specielt med henblik på helkropsscanninger.
En meget velovervejet scanningsprotokol. Det vil sige den mest hensigtsmæssige måde at scanne de forskellige dele af kroppen på.
Specialiserede radiografer. Det er en krævende kunstart at levere gode billeder til lægelig vurdering.
Specialiserede radiologer (røntgenlæger). Det kræver stor ekspertise at tolke de mange billeder, der produceres ved en helkropsscanning.
Der kan produceres op mod 1000 detaljerede billeder ved vores helkropsscanning og efter undersøgelsen beskrives din scanning af vores speciallæger i billeddiagnostik. Du modtager svaret på undersøgelsen af vores speciallæge i almen medicin. I taler om eventuelle fund og kan lægge en plan, hvis der skal gøres noget fremadrettet.
Hvad kan vi se
Undersøgelsen giver os detaljerede billeder af dine organsystemer. Det er en omfattende undersøgelse, hvor vi scanner 7 regioner (hoved, brystkasse, ryggen opdelt i 3, mave og bækken). Det er specielt kræftsygdomme, vi gerne vil opdage, før det er for sent.
Kræft fylder meget i sundhedsvæsenet. Vi har stort set alle sammen haft et familiemedlem, en ven eller kollega, der har haft en ondartet sygdom. Det kan få en til at tænke på sit eget helbred og ønske at sikre sig bedst muligt mod at blive alvorligt syg af noget, der kunne have været opdaget og behandlet i tide.
Herhjemme dør ca. 15.000 mennesker hvert år af en kræftsygdom. Det svarer til cirka 1/5 af alle dødsfald. Ofte bliver disse ondartede lidelser opdaget for sent. Det illustreres ved, at ca. 8000 af dødsfaldene sker mindre end 1 år efter, at diagnosen er stillet.
Det er tragisk, når vi ved, at en kræftknude ofte er mange år undervejs.
Vi vil altså meget gerne opdage sådan en knude, inden den giver symptomer eller har spredt sig. På det tidspunkt er sygdommen nemlig ofte uhelbredelig.
Jo tidligere du opdager en ondartet knude, jo større er dine chancer for at blive helbredt.
Der findes ingen undersøgelser, der med garanti vil opdage alt ondartet, der måtte findes i kroppen, men den type MR-scanning, vi tilbyder, er den bedste undersøgelse, der eksisterer i dag til screening af hele kroppen for ondartede lidelser på ellers raske personer.
Statistisk set forventer vi at finde en ondartet lidelse hos 0,5-1,5 % af alle undersøgte personer, der er over 40 år. Vi ved også, at vi i gennemsnit finder omkring én godartet forandring pr. undersøgelse, f.eks. en muskelknude i livmoderen eller en væskefyldt blære (cyste) i en nyre. Disse fund beskrives også, da de ikke er en del af den normale anatomi, men de er som regel helt uden sundhedsmæssig betydning.
Som al anden screening bør en helkropsundersøgelse gentages. Ideelt set hver 12-18 mdr. for at opdage noget eventuelt nytilkommet. De efterfølgende scanninger giver desuden radiologerne nogle billeder at sammenligne med, og det øger værdien af undersøgelsen.
I de mellemliggende perioder skal man naturligvis stadig være opmærksom på symptomer, der kan være kræft, og søge læge hvis de opstår.
……
ANDRE FUND
Selv om vi koncentrerer os om at finde eventulle kræftsygdomme, vil man også kunne se andre forandringer på de detaljerede billeder. Der vil være fund, vi reagerer på, da de kan have stor betydning, en udposning på hovedpulsåren eller på kar i hjernen, tidligere slagtilfælde i hjernen, sammenfald i ryggen, fedt- eller skrumpelever med mere.
……
Efter undersøgelsen
Det store billedmateriale fra scanningen gennemgås af vores dygtige radiologer. Det tager som regel et par arbejdsdage, før billedmaterialet er analyseret, og vi kan give dig svaret. Vi tilbyder altid, at vores speciallæge i almen medicin ringer dig op, da det giver bedre mulighed for at uddybe eventuelle fund i scanningen.
Hvad er MR
Magnetisk resonans (MR) er en måde, hvorpå man kan producere billeder af kroppens indre ved hjælp af magnetfelter og radiobølger. Signalerne bliver sendt til en computer, der med avanceret software kan fremstille imponerende billeder.
MR scanninger har været udført i over 35 år. Undersøgelsen er uden gener, og der er ingen risiko eller bivirkninger ved en MR-undersøgelse.
Der er altså ingen røntgenstråler som ved almindelige røntgenbilleder eller CT-scanninger.
Scanningen foretages mens du ligger komfortabelt på ryggen på et leje. Scanneren er tunnelformet og ca. 180 cm lang, men åben i begge ender. Hullet har en diameter på 70 cm. Den del af kroppen, der scannes, ligger midt i scanneren. Lejet kører frem og tilbage. Det er vigtigt, at du kan holde kroppen i ro, når de forskellige dele af kroppen scannes, så billederne bliver skarpe.
Vores radiograf lægger en spole/overfladeantenne hen over kroppen som en dyne til at opfange radiobølgerne. Når den bruges til hovedet, placerer vi ikke noget foran ansigtet, og man kan kigge ud og se film imens.
Der vil være nogle bankelyde inde i scanneren undervejs i undersøgelsen. Det forekommer, når nogle små tillægsmagneter bliver slået til og fra. For at dæmpe dette bliver du udstyret med hovedtelefoner under undersøgelsen.
Radiografen kan se dig, mens du ligger i scanneren, og I kan tale sammen i pauserne mellem de forskellige dele af undersøgelsen".
Følgende fremgår af hjemmesiden om radiograferne og deres arbejdsområde:
"Vi er specialiserede radiografer, der behersker en stor viden gennem mange års erfaring, om at betjene MR-scanneren og optage billeder af kroppens indre fra forskellige vinkler. Efterfølgende gennemgår vores speciallæger i billeddiagnostik alle billederne og vi samarbejder om detaljerne for den enkelte kundes undersøgelse.
Vi har haft tilknytning til flere privathospitaler og de offentlige sygehuse i mange år.
Hvad enten du er helt afslappet ved undersøgelsen eller mere spændt, sætter vi en ære i at give alle en meget tryg og behagelig oplevelse."
Følgende fremgår af H1’s hjemmeside vedrørende radiologerne og deres arbejdsområde:
"Vi er alle fire speciallæger i radiologi (billeddiagnostik). Vi har alle flere års erfaring og arbejder til dagligt udelukkende med at tolke MR-scanningsbilleder. Vi har som gruppe en subspecialiseret viden om forskellige sygdomme, som MR-scanning kan påvise, såsom hjerne- og ryg-sygdomme, knogle- og ledsygdomme samt mave- og bækkenlidelser herunder prostatadiagnostik.
For at sikre den højeste diagnostiske kvalitet arbejder vi sammen som et team. Vi har et tæt samarbejde med radiograferne, som foretager selve MR-scanningen, og resultatet af skanningen formidler vi til klinikkens speciallæge i almen medicin, [Ejer1], så han kan give den enkelte kunde en præcis og fyldestgørende tilbagemelding på undersøgelsen."
Nedenfor har speciallæge i almen medicin, [Ejer1], redegjort for et konkret eksempel på en person, som er blevet scannet hos H1. Han indleder med en beskrivelse af teknikken bag en MR-scanning og oplysning om fundet af ondartede svulster hos de personer, der er blevet scannet af H1:
"MR-billeddiagnostik er den teknisk mest avancerede billeddannelse, vi kan lave af kroppens indre. Man har MR-scannet i Danmark siden 1984, men den teknologiske udvikling gør det muligt i dag at tage utroligt mange billeder af kroppens indre, i ekstremt høj kvalitet, og i et tidsrum, der var utænkeligt for få år siden. Vores scanner er den nyeste udviklede på markedet, fra en af Europas førende producenter, og den er udvalgt af os specielt med henblik på helkropsundersøgelser.
Det er en subspecialiseret opgave at sammensætte en helkropsscanning i høj kvalitet. Det er en undersøgelse, der stiller store krav til radiograferne, der betjener scanneren, og der er kun få speciallæger i MR-billeddiagnostik herhjemme, der har de faglige evner til at se en helkrops-undersøgelse igennem på tilstrækkeligt højt niveau.
Mellem den 16. september 2019 til den 7. juni 2021 foretog vi 1559 helkropsscanninger, og det resulterede i 65 henvisninger til de offentlige sygehuse med alvorlige og behandlingskrævende fund.
Eksempel på et forløb:
54 årig kvinde, X, henvender sig til H1 med et ønske om en scanning. Hun har ufrivillig tabt sig - fra 70 til 61 kilo fra maj 2020 til januar 2021, og hun er bekymret for, om vægttabet kan skyldes kræft.
1. Alle personer visiteres til MR-helkropsundersøgelsen af undertegnede, der er speciallæge i almen medicin. Alle billeddiagnostiske undersøgelser skal bestilles af en læge, der kan give svaret på undersøgelsen. Personerne, der vil have foretaget en scanning, fortæller, hvilke symptomer de er ekstra opmærksomme på/baggrunden for deres ønske om scanning. Hvis der er noget specielt, personerne gerne vil have svar på, skal vi være sikre på, at en MR-skanning er den rigtige undersøgelse.
2. X svarer på et metalskema/sikkerhedsskema, som skal foreligge ved alle MR-undersøgelser. Da en MR-skanner indeholder en kraftig magnet, kan noget metal i kroppen (pacemakere, medicinske pumper, elektroder i hjertet, clips i hjernen eller mellemøret) være uforeneligt med en MR-undersøgelse. Selve undersøgelsen er harmløs for kroppen, da billederne dannes ved en avanceret teknologi, der blot bruger magnetisme og radiobølger.
3. X modtages af vores radiograf, der betjener scanneren. Ved vores helkropsscanning har vores hold af speciallæger i radiologi sammensat en screening af de 7 regioner, som vi i MR-sammenhæng deler kroppen ind i (hoved, hals/brystkasse, mave, bækken, rygsøjlen, knogler og led. På omkring 75 minutter får X taget 2000-2500 tværsnit/billeder af kroppen i meget høj kvalitet, mens hun ligger i rygleje. Alt scannes i mindst 2 plan og med et overlap på alle snit. Det kan give os (H1) mulighed for at se forandringer, ned til 2-3 mm i størrelse i det meste af det væv vi kigger på. Radiografen følger med på billederne i løbet af undersøgelsen og vil have mulighed for at supplere med yderligere optagelser, hvis der er områder som er interessante.
4. X tager nu hjem. Der er 4 MR-radiologer (speciallæger i MR-billeddiagnostik) tilknyttet klinikken. Billederne gennemses de næste dage af 2 forskellige MR-læger uafhængigt af hinanden. De sammenholder deres fund og bliver enige om en beskrivelse af undersøgelsen. Ved tvivlstilfælde kan de andre 2 radiologer også inddrages. Det er af respekt for opgaves omfang, og som en sikkerhed for patienten, at der er 2 speciallæger i radiologi på alle undersøgelser.
5. I løbet af nogle dage kan jeg så ringe til X og gennemgå undersøgelsen med hende. Det tager typisk fra 20-60 minutter afhængigt af, hvad vi finder. X havde en suspekt rundfortætning på 22 mm opadtil i ve. lunge.
6. Til lungernes væv er CT-scanninger velegnet, og vi supplerer med en CT-scanning af lungerne på Mølholm Privathospital. CT-scanningen styrker mistanken om en kræftknude på venstre lunge. Jeg giver X svaret på CT-scanningen, da det er også mig, der har lavet henvisningen til den.
7. Jeg henviser herefter X til at kræftpakkeforløb i det offentlige sundhedssystem på mistanke om lungekræft, og hun opereres i Region […]. Knuden var ondartet, men den blev opdaget tidligt, så X undgår kemo og strålebehandling, men skal naturligvis kontrolleres de kommende år.
…"
Skattestyrelsens bindende svar
Skattestyrelsen har ved bindende svar af 17. juni 2019 besvaret selskabets to spørgsmål med et "Nej". Som begrundelse herfor har Skattestyrelsen blandt andet anført følgende:
"…
Begrundelse spørgsmål 1 og 2
Du ønsker, at vi tager stilling til om de MR-scanninger, dit selskab leverer til privatpersoner og forsikringsselskaber er momsfritaget efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
Det er vores opfattelse, at der er tale om generelle undersøgelser uden særlig indikation af helbredsmæssige risici, derfor finder vi ikke, at leveringen kan momsfritages i henhold til momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
…
Scanninger leveret til privatpersoner
Du har oplyst, at de scanninger, dit selskab vil levere til privatpersoner, vil blive leveret uden henvisning fra praktiserende læge, speciallæge eller hospital.
Scanningerne vil blive leveret til privatpersonen, fordi personen vil have foretaget en scanning af hele kroppen for at undersøge om, personen har nogle helbredsmæssige udfordringer, for eksempel i form af kræft.
Scanningerne foretages efter en indledende samtale med dig, som er ansat som læge i selskabet. Det er derfor vores opfattelse, at disse scanninger vil blive foretaget uden at der i forvejen er særlige indikationer af helbredsmæssige risici, ligesom de generelle helbredsundersøgelser i SKM2011.48.SR.
Derfor er det også vores opfattelse, at scanningerne ikke kan anses for at være leveret som led i konkrete behandlingsforløb af patienter. I modsætning til de scanninger, der blev foretaget i SKM2017.311.SR, udgør de scanninger, selskabet leverer til privatpersoner, ikke en uundværlig, inkorporeret og uadskillelig del af konkrete behandlingsforløb.
Det er derfor vores opfattelse, at disse scanninger ikke momsmæssigt kan karakteriseres som en behandling af personer med henblik på at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede en konkret sygdom mv.
Scanninger leveret til privatpersoner kan derfor ikke momsfritages efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1. Scanningerne bliver derfor momspligtige efter momslovens § 4, stk. 1.
Scanninger leveret til forsikringsselskaber
Vi har forstået spørgsmålet sådan, at du ønsker, at vi tager stilling til, om de scanninger, selskabet leverer til forsikringsselskaber som en del af en generel helbredsundersøgelse, er momsfritaget.
Du har oplyst, at nogle af de scanninger, dit selskab vil foretage, leveres til forsikringsselskaber. Forsikringsselskaberne tilbyder scanningerne som en del af generelle helbredsundersøgelser af virksomheders ansatte. Disse scanninger vil, i lighed med de generelle helbredsundersøgelser i SKM2011.48.SR, være foretaget uden at der i forvejen er særlige indikationer af helbredsmæssige risici.
Det er derfor vores opfattelse, at disse scanninger ikke momsmæssigt kan karakteriseres som en behandling af personer med henblik på at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede en konkret sygdom mv.
Scanningerne kan derfor ikke momsfritages efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1. Men de bliver momspligtige i henhold til momslovens § 4, stk. 1.
Vores bemærkninger til jeres høringssvar
Du har i dine bemærkninger til det udsendte forslag gjort gældende, at den scanning, scanningsklinikken påtænker at foretage, er en højt specialiseret radiologisk undersøgelse, hvis formål er tidlig diagnosticering af kræft.
Dette ændrer ikke på, at de personer, der ønsker at få foretaget scanningen ikke efter vores opfattelse kan siges i forvejen at have særlige indikationer af helbredsmæssige risici.
Du har desuden oplyst, at alle patienter, der skal have foretaget en scanning, skal have en samtale med en speciallæge i almen medicin, som en ansat i scanningsklinikken. Du har oplyst, at denne samtale foretages med henblik på at fastslå, om kunden kan blive MR-scannet.
Det er derfor stadig vores opfattelse, at scanningen ikke kan anses for at være leveret som led i konkrete behandlingsforløb af patienter.
Endelig har du oplyst, at scanningerne vil blive leveret til privatpersoner, men også til både forsikringsselskaber og firmaer, der ønsker at tilbyde scanningen til ansatte.
Vi kan i denne forbindelse bemærke, at det afgørende ikke er hvem ydelsen leveres til. Det afgørende er arten af den ydelse, der leveres.
På baggrund af det oplyste og efter en konkret vurdering er det derfor stadig vores opfattelse, at de scanninger, selskabet påtænker at levere til privatpersoner, forsikringsselskaber og andre firmaer, ikke kan momsfritages efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1. Scanningerne bliver derfor momspligtige efter momslovens § 4, stk. 1.
Vi besvarer derfor spørgsmål 1 og 2 med "Nej".
…"
Selskabets opfattelse
Selskabets repræsentant har nedlagt påstand om, at det bindende svar ændres fra et "Nej" til et "Ja".
Til støtte herfor er blandt andet anført:
"…
Anbringender - Ad principal påstand
…
Som det fremgår af H1’s hjemmeside - og som bekræftes af statistikker - dør ca. 20% af den danske befolkning af kræft. Det svarer til ca. 15.000 dødsfald årligt.
Disse mange dødsfald skyldes overvejende, at kræftsygdommene opdages for sent. En af årsagerne hertil belyses bl.a. i Jyllands Postens artikel fra 6. august 2021, der er vedlagt som bilag 2.
Denne påstand underbygges af, at ca. 8.000 af dødsfaldene sker mindre end 1 år efter, at kræftdiagnosen er stillet.
Man ved, at en kræftsygdom ofte er mange år undervejs, og hvis den opdages, inden den giver symptomer, ved man også, at chancerne for helbredelse vil være gode.
Jo tidligere man opdager en kræftsygdom, jo større er chancen således for, at man kan blive helbredt. Tidlig diagnostik er derfor afgørende for overlevelsen.
Denne videnskabelige konstatering har også bevirket, at man i Danmark tilbyder forskellige screeninger til forskellige befolkningsgrupper med det formål "at opdage kræft i tide". Det drejer sig om følgende screeninger:
Undersøgelse for livmoderhalskræft:
· Kvinder mellem 23 og 49 får tilbudt en celleprøve hvert tredje år
· Kvinder mellem 50 og 64 år får tilbud om en undersøgelse hvert femte år
Undersøgelse for brystkræft:
· Kvinder mellem 50 og 69 år får tilbudt at få foretaget en mammografi hvert andet år
Undersøgelse for tarmkræft:
· Mænd og kvinder mellem 50 og 74 år får tilbudt at blive undersøgt for tarmkræft hvert andet år
H1’s ambition er således at opdage en kræftknude, før den giver åbenbare symptomer eller har spredt sig. På sidstnævnte tidspunkt kan og vil sygdommen ofte være uhelbredelig.
Da ikke alle mennesker kan MR-scannes, vil de, som ønsker en scanning, først skulle tale med H1’s speciallæge i almen medicin, der dermed også står for visiteringen til scanning.
…
Scanningerne udføres af uddannede radiografer efter visitering af en speciallæge i almen medicin.
Analyserne af billedmaterialet samt diagnosticering ud fra billedmaterialet foretages af uddannede radiologer. Speciallægen i almen medicin informerer den scannede person om resultatet af scanningen, og, såfremt der er behov herfor, udarbejder henvisninger til videre behandlingsforløb i det offentlige sundhedsvæsen.
Scanningerne og analyserne samt diagnosticeringen af billedmaterialet foregår helt på tilsvarende måde som på f.eks. de offentlige hospitaler, herunder foretages scanningerne og analyserne af personer med tilsvarende uddannelse som inden for det offentlige sundhedsvæsen. På sidstnævnte benævner man ofte de afdelinger, hvor radiologer foretager sine analyser og diagnosticering af billedmaterialet, for "Billeddiagnostisk Afdeling".
MR-scanningerne er derfor utvivlsomt diagnosticerende lægelige undersøgelser, der har det primære formål at afdække, om den person, der bliver scannet, lider af en kræftsygdom.
Man kan sammenfattende sige, at MR-scanningerne er højt specialiserede radiologiske undersøgelser, der er målrettet opdagelse af ondartede celledelinger/kræftknuder, og hvor formålet med scanningerne er forebyggelse af tidlig død ved hjælp af tidlig diagnosticering af ondartede knuder og dermed mulighed for tidlig behandling med øget chance for helbredelse til følge.
Skattestyrelsen har nægtet momsfritagelse af MR-scanningerne med den begrundelse, at "der er tale om generelle undersøgelser uden særlig indikation af helbredsmæssige risici", jf. bilag 1
Skattestyrelsen sammenligner MR-scanningerne med generelle helbredsundersøgelser og henviser til Skatterådets bindende svar i SKM2011.48.SR, hvor
"generelle helbredsundersøgelser blev anset for momspligtige, fordi der ikke i forvejen var særlige indikationer af helbredsmæssige risici, (og) derfor var der ikke tale om en behandling af personer med henblik på at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede en konkret sygdom mv".
Af Skatterådets svar i SKM2011.48.SR fremgår det nærmere, at Skatterådet kunne
"bekræfte, at helbredskontroller, der tilbydes til personer med natarbejde, og som retter sig specifikt mod de helbredsmæssige risici, som natarbejde indebærer, er momsfrie efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
Generelle helbredskontroller, der tilbydes medarbejdere, uden at der foreligger nogen særlig indikation af helbredsmæssige risici, er derimod ikke momsfrie."
Indledningsvist skal Skattestyrelsens forståelse af faktum korrigeres.
Der foreligger som den helt klare hovedregel særlige indikationer på helbredsmæssige risici, når personer får foretaget et MR-scanning. Det kan være i form af symptomer på sygdom som f.eks. ufrivilligt vægttab, kvalme og utilpashed samt smerter, eller der er tale om personer, som er en del af en gruppe med øget risiko for kræft, f.eks. overvægtige, rygere, ældre eller personer, som drikker alkohol; eksemplerne er ikke udtømmende. Jeg skal i relation til sidstnævnte henvise til bilag 3, 4, 5 og 6, hvor det fremgår, at disse grupper har en øget risiko for kræft. Bilag 3, 4 og 5 er fra Kræftens Bekæmpelses hjemmeside, og bilag 6 er fra Sundhed.dk’s hjemmeside.
Hvorvidt der foreligger særlige indikationer på helbredsmæssige risici eller ej er imidlertid ikke afgørende for vurderingen af, om MR-scanningerne er fritaget for efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1. Som det fremgår af gældende praksis som udstukket af EU-Domstolen, stilles der ingen krav om, at der skal forelægge "særlig indikation af helbredsmæssige risici", for at anse behandlingen, herunder forebyggelse og diagnosticering, for fritaget for moms.
Kravet for momsfritagelse efter gældende praksis er, at der skal ske en lægelig undersøgelse, og formålet med denne skal være terapeutisk - det vil sige, at formålet skal være at forebygge, diagnosticere og behandle - og formålet med den lægelige undersøgelse må derfor ikke være at tilvejebringe et beslutningsgrundlag for andre som f.eks. forsikringsselskaber eller domstole, jf. bl.a. sag C-212/01 og sag 307/01.
I sag C-307/01 har EU-domstolen udtalt som citeret ovenfor, at regelmæssige lægeundersøgelser, der er indført af visse arbejdsgivere og visse forsikringsselskaber, kan opfylde betingelserne for fritagelse efter momssystemdirektivets art. 132, stk. 1, litra c). Forudsætningen herfor var ifølge Domstolen alene, at "disse undersøgelser hovedsageligt har til formål at gøre forebyggelse og påvisning af sygdomme mulig samt at følge arbejdstageres eller forsikringstageres sundhedstilstand". EU-Domstolen stillede således ikke som krav til en momsfritagelse, at der skulle foreligge "særlig indikation af helbredsmæssige risici".
Skattestyrelsens krav om "særlig indikation af helbredsmæssige risici" for at momsfritage en ydelse efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1 er derfor et krav, der ikke kan udledes af eller indeholdes i gældende praksis. Kravet savner ganske enkelt hjemmel.
Det underbygges også af dansk praksis, hvor man eksempelvis uden særlig indikation af helbredsmæssige risici kan henvende sig til sin praktiserende læge for at få tjekket sit blodtryk, blodsukker eller kolesterol m.m. - bare for at sikre, at "tallene" er, som de skal være, og hvis de er, bliver man beroliget, og hvis de ikke er, kan man hurtigst muligt komme i behandling. Disse undersøgelser er i henhold til gældende praksis fritaget for moms.
Et andet eksempel kan være den situation, hvor man tager sit barn med til sin praktiserende læge og får lavet en børneundersøgelse, som alle børn får tilbudt 7 gange de første 5 leveår, og hvor der er tale om undersøgelser af børn uden særlig indikation af helbredsmæssige risici. Disse undersøgelser er i henhold til gældende praksis også fritaget for moms.
Det kan samlet derfor konkluderes, at da H1’s scanninger utvivlsomt er lægelige undersøgelser, der har til formål at forebygge/diagnosticere særligt kræftsygdomme, er undersøgelserne terapeutiske som defineret af EU-domstolen. EU-domstolens forudsætninger for momsfritagelse er derfor også helt åbenbart opfyldte, hvorfor H1’s scanninger er fritaget for moms.
Det ville da også være et paradoks af de store og være anledning til megen undren, hvis formålet med H1’s scanninger ikke kunne anses for "forebyggende, diagnosticerende og behandlende", når det samtidig er gældende praksis i Danmark, at formålet med samtlige brystkorrigerende operationer, fedtsugninger og operative løft af ansigt, bryst, mave, baller mv. anses for "forebyggende, diagnosticerende og behandlende", og disse ydelser er dermed fritaget for moms i henhold til momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, jf. Skatteministeriets styresignal, SKM2010.845.SKAT, der er vedlagt som bilag 7.
Anbringender - Ad Subsidiær påstand
Skulle det være et krav i henhold til gældende praksis, at en momsfritagelse af H1’s scanninger forudsætter, at der foreligger "særlig indikation af helbredsmæssige risici" som Skatterådet har vurderet i SKM2011.48.SR, ville H1 også opfylde dette krav i relation til langt størstedelen af de MR-scanninger, som selskabet udfører, jf. under "Sagsfremstilling".
Det drejer sig om de scanninger, hvor personerne får dem foretaget, fordi de
· har symptomer, som kunne være symptomer på kræft, f.eks. ufrivilligt tab af vægt, træthed, kvalme, utilpashed samt smerter
· føler sig svigtet af det offentlige sundhedssystem, f.eks. fordi der er meget lange ventetider på at blive undersøgt, eller de mangler tillid til egen læge
· tilhører en risikogruppe, hvor der er en øget risiko for kræft, f.eks. rygere, overvægtige, personer med natarbejde, personer, der drikker mere end Sundhedsstyrelsens anbefalinger eller "ikke længere er unge"
· er bekymrede/angste for, at de lider af kræft, herunder dem, der kommer fra en familie, hvor flere familiemedlemmer er døde i en forholdsvis tidlig alder på grund af en kræftsygdom, hvorfor det ikke kan udelukkes, at der i familien kan være en arvelig disponering for kræft.
Ovennævnte er alle udtryk for "særlig indikation af helbredsmæssige risici".
…"
Selskabets bemærkninger til Skatteankestyrelsens sagsfremstilling
Selskabets repræsentant har den 10. marts 2022 sendt bemærkninger til Skatteankestyrelsens sagsfremstilling. Af bemærkningerne fremgår blandt andet:
"…
Skatteankestyrelsen og selskabet er enige om, at de personer, der skal levere MR-helkropsscanningerne, herunder radiografer og speciallæger, har de faglige kvalifikationer, der kræves for at blive omfattet af momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
Skatteankestyrelsen og selskabet er også enige om, at såfremt selskabets MR-helkropsscanninger skal kunne fritages for moms i henhold til momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, kræves det herudover, at selskabets ydelser skal kunne anses som "behandling af personer", jf. momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra c.
Skatteankestyrelsen og selskabet er ligeledes enige om, at "behandling af personer" omfatter ydelser, hvor formålet med ydelserne er enten at forebygge, diagnosticere, behandle eller så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder, jf. bl.a. EU-Domstolens afgørelser i sag C-384/98, D., præmis 19, og sag C-141/00, Kügler, præmis 40.
Det er Skatteankestyrelsens vurdering, at de påtænkte ydelser bestående i MR-helkropsscanninger ikke kan anses som "behandling af personer".
Det er selskabet ikke enig i.
Selskabet er derfor heller ikke enig i Skatteankestyrelsens forslag til afgørelse, hvorfor selskabet her skal her komme med sine bemærkninger hertil.
Det skal indledningsvist bemærkes, at Skatteankestyrelsen delvist har misforstået faktum, og selskabet skal beklage, hvis det har været medvirkende til hertil.
Misforståelsen af faktum indebærer, at Skatteankestyrelsens vurdering af, at MR-helkropsscanningerne ikke kan kvalificeres som "behandling af personer", baserer sig på et forkert grundlag, hvorved vurderingen også bliver forkert.
Selskabet vil derfor også med disse bemærkninger nærmere gøre rede for faktum og dermed fjerne de misforståelser, der måtte være.
Nye oplysninger
Det er Skatteankestyrelsens vurdering, at der under klagens behandling er kommet nye oplysninger i forhold til de oplysninger, som blev forelagt Skattestyrelsen ved anmodningen om bindende svar; det bindende svar, der klages over.
Det har ifølge Skatteankestyrelsen den konsekvens, at de oplysninger, som Skatteankestyrelsen vurderer som nye, "er indgået i sagen, men er ikke tillagt afgørende betydning", og Skatteankestyrelsen lægger "afgørende vægt på de oplysninger, der er givet i forbindelse med anmodningen og behandlingen af det bindende svar.
Skatteankestyrelsen nævner ikke, hvilke nye oplysninger der skulle være kommet under klagens behandling, og som derfor ifølge Skatteankestyrelsen ikke er "tillagt afgørende betydning."
H1 ApS kan klart afvise, at der under klagens behandling er kommet nye oplysninger i forhold til de oplysninger, som Skattestyrelsen modtog til brug for behandling af anmodningen om bindende svar.
Under behandlingen af klagen har selskabet alene præciseret og dokumenteret de oplysninger, som Skattestyrelsen modtog til brug for behandlingen af anmodningen om det bindende svar.
Begrundelsen for præciseringen og dokumentationen af oplysningerne skyldes det forhold, at klagens faktum omhandler et lægefagligt speciale, som læger har viden om qua deres uddannelser og virke, men som andre, herunder ansatte inden for det administrative klagesystem på skatteområdet naturligvis ikke kan forventes at vide noget om. Det har derfor været vigtigt for selskabet at bibringe Skatteankestyrelsen/Landsskatteretten en forståelse for dette lægefaglige speciale og undgå misforståelser om faktum, for alene derved kan Landsskatteretten træffe en korrekt afgørelse.
Selskabet har således ikke i forsøget på at bibringe Skatteankestyrelsen/Landsskatteretten denne forståelse kommet med nye oplysninger i forhold til de oplysninger, som Skattestyrelsen har lagt til grund for sit bindende svar. Dette dokumenteres nedenfor, hvor der vises et udsnit af de oplysninger, som selskabets medejer, speciallæge i almen medicin, [Ejer1], gav til Skattestyrelsen i forbindelse med sin anmodning om bindende svar:
"Jeg er speciallæge i almen medicin (aut.nr […]). Jeg vil oprette et selskab der ejes 50% af mig og 50% af en investor ([Ejer2], cpr […]), hvor vi som hhv lægelig og kommerciel direktør vil tilbyde MR-helkropsscanninger mhp at diagnosticere og forebygge udvikling af alvorlig sygdom, herunder kræft synligt ved MR.
Der vil formentligt være enkelte tilfælde hvor kunder efterspørger en dedikeret MR-undersøgelse af f.eks et knæ og vi vil så også kunne tilbyde dette. Typisk med henvisning fra egen læge. Scanningerne udføres af ansatte radiografer, billederne beskrives af ansatte speciallæger i radiologi og svaret på undersøgelsen gives af mig som speciallæge i almen medicin."
……..
"Vores undersøgelse er ikke generel men en højt specialiseret radiologisk undersøgelse, der er målrettet opdagelse af ondartede celledelinger/kræftknuder. Formålet med scanningen er forebyggelse af tidlig død ved hjælp af tidlig diagnosticering af disse ondartede knuder og dermed mulighed for behandling og så vidt muligt helbredelse. Kræft er en hyppig sygdom og et stort sygdoms- og samfundsmæssigt problem. Vi har alle en helbredsmæssig risiko for at løbe ind i en kræftsygdom."
…….
"Kunderne vil kontakte scanningsklinikken og vil efter en samtale med en læge (dig) blive henvist til/få tilbudt en helkropsscanning på klinikken." Dette har [Ejer1] oplyst telefonisk til Skattestyrelsen, og udsagnet har Skattestyrelsen refereret i det bindende svar.
…….
"Vi har med en MR-undersøgelse af hele kroppen det ultimative redskab til at forebygge tidlig død ved at diagnosticere kræftsygdom tidligt og dermed give vores patienter den bedste chance for at blive helbredt. Der er begrænsninger i alle undersøgelser - også en MR-helkropsundersøgelse - men det er den bedste undersøgelse, der eksisterer i dag, til at opdage ondartet sygdom tidligt på ellers raske personer.
Nogle af vores kunder vil have fysiske symptomer. Nogle måske en bekymring eller ængstelighed (som også er et symptom), andre ønsker bare at sikre sig selv bedst muligt mod at dø for tidligt af noget, der kunne have været opdaget."
Under klagen har selskabet alene præciseret og dokumenteret ovennævnte oplysninger, herunder f.eks. præciseret hvad en MR-undersøgelse af hele kroppen/MR-helkropsscanning er, og hvordan den foregår, hvilke symptomer, som personerne kan komme med, hvad der kan ligge bag "en bekymring eller ængstelighed" og dokumenteret, at MR-helkropsscanninger er undersøgelser, der udmønter sig i billeder af den scannede person, og hvor man ud fra disse billeder kan diagnosticere de sygdomme og sundhedsmæssige anormaliteter, som personen måtte have.
Forløbet fra en person henvender sig til selskabet til konklusionen på MR-helkropsscanningen foreligger
Skatteankestyrelsen beskriver ovennævnte forløb således:
"Kunderne vil typisk henvende sig til selskabet, såfremt de har oplevet symptomer, f.eks. i form af smerter eller bekymring/ængstelse.
…..
Ved kontakt til selskabet kan kunderne efter en samtale med selskabets speciallæge inden for almen medicin blive henvist til en helkropsscanning på klinikken. Scanningerne udføres af radiografer, og billederne beskrives efterfølgende af selskabets ansatte speciallæger i radiologi. Svaret på scanningerne bliver givet til kunden af selskabets speciallæge inden for almen medicin. Såfremt der er behov for, kan selskabet tilbyde en mere specifik scanning med en konklusion om, hvad der er galt. Kunden vil herefter blive henvist til et offentligt hospital eller egen læge."
Denne beskrivelse giver ikke et fyldestgørende billede af forløbet, fra en person vil kontakte selskabet, til personen vil stå med et svar på scanningen; stå med en diagnose. Beskrivelsen synes også at indeholde misforståelse af faktum. Selskabets medejer, speciallæge i almen praksis, [Ejer1] har derfor beskrevet, hvordan det faktiske forløb kan foregå og foregår, jf. nedenfor:
"Den lægelige visitation, som jeg foretager, skal sikre, at en MR-skanning er det rigtige værktøj til de symptomer, folk beskriver. En MR-skanner har rigtig mange styrker, men også nogle enkelte svagheder, hvor f.eks. en CT-skanning eller en kikkertundersøgelse er den rigtige undersøgelse.
Hvis det nu er en kvinde, der mærker en udfyldning i det ene bryst og naturligvis er blevet bekymret for brystkræft, gør jeg opmærksom på, at en mammografi og ultralydsundersøgelse i kombination er det rigtige til hende. Hvis det er en mand eller en kvinde, der har fået blod i afføringen, så er en kikkertundersøgelse af tarmen det rigtige. Jeg peger så disse mennesker i retning af et privathospital, hvis de er sundhedsforsikrede eller selv vil betale. Alternativt kan de via egen læge blive henvist til en kræftpakke i det offentlige sundhedsvæsen.
Hvis jeg på baggrund af personens oplysninger om symptomer m.m. vurderer, at en MR-scanning vil være det korrekte diagnosticeringsværktøj i den konkrete situation, fortsætter processen derfra, og den kan eksempelvis udmønte sig som i eksemplet nedenfor:
Den 2. marts i år skannede vi en 67-årig mand, som henvendte sig, da han havde fået målt en PSA (prostata specifikt antigen) på omkring 100. Det er en blodprøve, som siger noget om prostatas størrelse, og prøven viste et alt for højt PSA-tal. En MR-scanning var det helt rigtige instrument til at undersøge, om han havde cancer, og han ville gerne have en hurtig afklaring.
Jeg skrev til H1-kollegaerne via vores journalsystem, hvad baggrunden for MR-scanningen var, og bookede manden til en skanning. Jeg henviste ham altså til en scanning på en tilsvarende måde, som hvis hans egen praktiserende læge havde lavet henvisningen (jeg er som andre praktiserende læger selv speciallæge i almen medicin).
Vi skannede ham og fandt en prostata på ca. 6 gange normal størrelse, der indeholdt en stor tumor på 17 x 40 x 55 mm. Den havde spredt sig lokalt i bækkenet, til de nærliggende lymfeknuder, men desværre også til en brysthvirvel, den nederste lændehvirvel, korsbenet og skambenet. Altså et eksempel på en klar diagnose stillet med MR-skanneren.
Jeg informerede manden og hans kone om, hvad vi havde fundet, og hans videre behandling overtages nu af Rigshospitalet, hvor han hører hjemme, og vi har overdraget vores MR-billeder og vores diagnose på baggrund af billederne til kollegaerne på urologisk afdeling på Rigshospitalet.
Få gange tager vi supplerende MR-billeder af et specifikt område efter en MR-helkropsscanning. Det kan være, at vi har gavn af at lægge tværsnittene anderledes, fremhæve bestemte vævstyper eller lign., hvis den forandring, vi kigger på, f.eks. er meget lille. Langt oftest står MR-helkropsscanningen dog helt for sig selv ved diagnosticeringen.
Når beskrivelsen foreligger, gennemgår jeg svaret med patienten. Hvis personen får konstateret sygdom eller sundhedsmæssige anormaliteter, sørger vi for at få personen videre til behandling i det private eller offentlige system."
De personer, som får foretaget MR-helkropsscanningerne
Som begrundelse for at Skatteankestyrelsen ikke finder det godtgjort, at de påtænkte ydelser har som formål at forebygge og/eller diagnosticere sygdomme og sundhedsmæssige uregelmæssigheder, skriver Skatteankestyrelsen, at der herved
"særligt er henset til, at det ikke er nærmere specifikke grupper af personer eller personer med særlig risikofyldte funktioner, som udtages til MR-helkropsscanninger, hvorfor MR-helkropsscanningerne ikke kan ses for at være leveret som led i konkrete behandlingsforløb med henblik på at forebygge eller diagnosticere."
Skatteankestyrelsen fokuserer her udelukkende på de situationer, hvor personen, der ønsker MR-helkropsscanningen, ikke har nogen symptomer, men udelukkende ønsker scanningen som en form for helbredstjek/helbredskontrol.
I de situationer vurderer Skatteankestyrelsen, at fordi disse personer ikke er "nærmere specifikke grupper af personer" eller "personer med særlig risikofyldte funktioner", kan MR-helkropsscanningerne ikke udgøre "behandling af personer".
Skatteankestyrelsen synes muligvis at finde belæg for denne konklusion i Skatterådets bindende svar i SKM2011.48.SR, som imidlertid ikke er i overensstemmelse med den retspraksis, som kan udledes af EU-Domstolens afgørelser, jf. nedenfor. I det bindende svar traf Skatterådet afgørelse om, at
"Skatterådet kan bekræfte, at helbredskontroller, der tilbydes til personer med natarbejde og som retter sig specifikt mod de helbredsmæssige risici som natarbejde indebærer, er momsfrie efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1. Generelle helbredskontroller, der tilbydes medarbejdere uden at der foreligger nogen særlig indikation af helbredsmæssige risici, er derimod ikke momsfrie."
Selskabet skal hertil bemærke, at personer, der ikke har særlig risikofyldte funktioner, og som henvender sig til selskabet med henblik på at få foretaget en MR-helkropsscanning uden at have symptomer på sygdom, og hvor der ikke foreligger særlig indikation af helbredsmæssige risici, er personer, der ønsker at vide, om de fejler noget, og hvis de gør da sætte i gang med behandling så tidligt som muligt, hvilket altid er en fordel.
Formålet med en MR-helkropsscanning af sådanne personer er derfor at forebygge sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder. Selskabet leverer en forebyggende lægelig ydelse.
Et konkret og alvorligt eksempel kan illustrere denne situation:
En 41 årig mand (A) henvendte sig i 2020 til selskabet med henblik på at få et MR-helkropsscanning som et helbredstjek. A havde ikke umiddelbart nogen symptomer på sygdom, men havde en kammeret, som kort forinden havde fået foretaget en MR-helkropsscanning som et helbredstjek, og han havde anbefalet A at gøre det samme.
A stod for at skulle giftes og havde en lille datter, og han besluttede sig for, at det var et godt tidspunkt i livet at få et sådant helbredstjek. Hvis han fejlede noget alvorligt, kunne han sætte i gang med behandling hurtigst muligt, og chancerne for den mest optimale behandling ville da øges. Han troede dog ikke, at han fejlede noget.
MR-helkropsscanningen af ham viste imidlertid til hans store chok en meget stor kræftknude i brystkassen; en meget sjælden kræftsygdom, som kun få overlever, fordi den oftest opdages for sent. Han kom straks i behandling på Aarhus Universitetshospital, som foretog operationen på ham. Han overlevede.
Selskabet leverede her utvivlsomt en forebyggende lægeydelse omfattet af momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra c, jf. også neden for EU-Domstolens afgørelse i sag C-262/08, CopyGene.
I forslag til afgørelse i sag C-262/08, CopyGene, beskrev og definerede Generaladvokaten begrebet "forebyggende lægeydelse" således, jf. præmis 65 og 66:
"65. Det følger af retspraksis, at forebyggende ydelser kan være omfattet af fritagelserne i artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b) og c), og at de endog er omfattet af hospitalsbehandling og pleje i sig selv frem for blot at udgøre transaktioner i nær tilknytning hertil.
66. Dette synes imidlertid ikke at være af relevans her. Jeg er enig i det synspunkt, som Skatteministeriet har givet udtryk for i hovedsagen, hvorefter de omhandlede ydelser ud fra den beskrivelse, som er givet heraf, ikke synes at have noget forebyggende formål. Normalt forstås der ved forebyggende lægeydelser sådanne ydelser, som tilsigter at modvirke, undgå eller forebygge sygdom, skader eller sundhedsproblemer eller at påvise latente eller spirende lidelser, således at der på et tidligt tidspunkt kan ske behandling (min understregning). De ydelser, som præsteres af CopyGene, tilsigter imidlertid at sikre, at en specifik ressource vil være tilgængelig med henblik på behandling, dersom behandling bliver nødvendig. De tilsigter ikke på nogen måde at modvirke, undgå eller forebygge en anomali eller at påvise en sådan anomali på et latent eller spirende stadium. Selv om en sådan påvisning muligvis kan udgøre et yderligere formål med indsamlingen af stamceller fra navlestrengsblod, fremgår det af forelæggelsesafgørelsen, at dette ikke er CopyGenes mål med de omhandlede tjenesteydelser."
EU-Domstolen var enig med Generaladvokatens fortolkning af begrebet "forebyggende lægeydelser", samt at lægeydelser, der er udført med det formål at beskytte, herunder at fastholde eller retablere en persons sundhedsstilstand er fritaget for moms efter (nu) momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b og c (tidligere sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b) og c)), jf. bl.a. præmis 30 i EU-Domstolens afgørelse i sag C-262/08, Copy Gene. Domstolen bekræftede, at lægeydelser,
som udføres med det formål at forebygge sygdomme, er omfattet af momsfritagelsen i (nu) momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b og c.
"30 Domstolen har således allerede fastslået, at lægelige ydelser, der udføres med henblik på at forebygge, er fritaget i medfør af sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b) eller c). Selv i de tilfælde, hvor de personer, der er genstand for undersøgelser eller andre profylaktiske lægelige indgreb, ikke lider af en sygdom eller sundhedsmæssig anomali, er inddragelsen af disse ydelser under begreberne »pleje« og »behandling af personer« i overensstemmelse med formålet bestående i at nedbringe udgifterne til behandling, der er fælles for såvel fritagelsen efter sjette direktivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b), som for fritagelsen efter stk. 1, litra c) (jf. i denne retning L.u.P.-dommen, præmis 29 og den deri nævnte retspraksis). Følgelig er lægelige ydelser, der er udført med det formål at beskytte, herunder at fastholde eller retablere, en persons sundhedstilstand, fritaget efter direktivets artikel 13, punkt A, stk. 1, litra b) og c) - min understregning - (jf. i denne retning Unterpertinger-dommen, præmis 40 og 41, og dommen i sagen D’Ambrumenil og Dispute Resolution Services, præmis 58 og 59)."
"36 Selv om påvisningen af en sygdom ganske vist kan være et af de mulige formål, som kan begrunde indsamlingen af stamceller fra navlesnorsblod, synes det at fremgå af sagsakterne, at de af CopyGene leverede ydelser udelukkende tilsigter at sikre tilgængeligheden af en bestemt ressource med henblik på en lægelig behandling i det usikre tilfælde, hvor en sådan ressource bliver nødvendig, men ikke som sådan udgør aktiviteter, som tilsigter at modvirke, undgå eller forebygge sygdom, skader eller sundhedsproblemer eller at påvise latente eller opstående sygdomme - min understregning. Hvis dette måtte være tilfældet, hvilket det om nødvendigt tilkommer den forelæggende ret at efterprøve, kan aktiviteter som de i hovedsagen omhandlede ikke anses for i sig selv at være forebyggende."
EU-Domstolen har ikke betinget, at "forebyggelse" skal have til formål at forebygge konkrete sygdomme eller forebygge risici herfor. Dette kan også udledes af EU-Domstolens afgørelse i sag 307/01, Peter d'Ambrumenil, hvor Domstolen konkluderede i præmis 67:
"Regelmæssige lægeundersøgelser, der er indført af visse arbejdsgivere og visse forsikringsselskaber, kan derimod opfylde betingelserne for fritagelse efter sjette momsdirektivs artikel 13, punkt A, stk. 1, litra c) - (nu momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra c - min bemærkning) - forudsat at disse undersøgelser hovedsageligt har til formål at gøre forebyggelse og påvisning af sygdomme muligt (min understregning) samt at følge arbejdstageres eller forsikringstageres sundhedstilstand. At disse lægeundersøgelser finder sted efter anmodning fra tredjemand, og at de ligeledes kan tjene arbejdsgivernes eller forsikringsselskabernes egne interesser, hindrer ikke, at de har sundhedsbeskyttelse som hovedformål."
På baggrund af EU-Domstolens praksis som gengivet ovenfor bør det derfor konkluderes, at selskabets MR-helkropsscanninger af personer, der ikke har symptomer på sygdom eller sundhedsmæssige anormaliteter, og som ikke udgør "nærmere specifikke grupper af personer eller personer med særlig risikofyldte funktioner". men som ønsker at få viden om, hvorvidt de fejler noget - og hvis de gør da hurtigst muligt at agere på det, "således at der på et tidligt tidspunkt kan ske behandling", jf. Generaladvokatens forslag til afgørelse sag C-262/08, Copy Gene - har til formål at forebygge sygdomme eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder. Disse scanninger skal dermed anses som "behandling af personer" i henhold til momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra c og er fritaget for moms, jf. momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
Brug af MR-helkropsscanninger som diagnoseværktøj
Som begrundelse for at Skatteankestyrelsen ikke finder det godtgjort, at de påtænkte ydelser har som formål at forebygge og eventuelt diagnosticere sygdomme og sundhedsmæssige uregelmæssigheder, skriver Skatteankestyrelsen, at der herved
"er henset til, at selskabets læge på baggrund af kundens forklaring alene kan foretage en lægelig vurdering af, hvorvidt en MR-helkropsscanning er lægeligt begrundet, og dernæst få foretaget MR-helkropsscanningen. MR-helkropsscanningen kan skabe et eventuelt mere begrundet grundlag for at gå videre med undersøgelser, men det er ikke godtgjort, at den leverede ydelse resulterer i diagnosticering."
Det er ikke korrekt, og det er en klar misforståelse af faktum.
En MR-scanning er en undersøgelse, der bruges til diagnostik af sygdomme og sundhedsmæssige uregelmæssigheder.
Når en person henvender sig til H1 ApS med symptomer på sygdom, og personen ønsker at få afklaret, hvad han/hun fejler, vurderes det, om en MR-helkropsscanning vil være det bedste middel til at diagnosticere, hvad personen fejler, jf. også under afsnittet "Forløbet fra en person henvender sig til selskabet til konklusionen på MR-helkropsscanningen foreligger."
Kun hvis det vurderes at være tilfældet, bliver personen tilbudt en MR-helkropsscanning, og via de mange billeder, som tages af personen under scanningen/undersøgelsen, er det muligt at foretage en billeddiagnostik af den sygdom/sundhedsmæssige uregelmæssighed, som personen måtte fejle. Der sker med andre ord en diagnosticering af sygdom eller sundhedsmæssig uregelmæssighed.
Når selskabet leverer en MR-helkropsscanning til en person med symptomer på sygdom, er det således hævet over enhver tvivl, at selskabet derved leverer en ydelse i form af diagnosticering af sygdom/sundhedsmæssig uregelmæssighed, såfremt det viser sig, at personen lider af en sygdom eller sundhedsmæssig uregelmæssighed.
At sygdom kan diagnosticeres og bliver diagnosticeret på baggrund af en MR-scanning, og at MR-scanning er det bedste værktøj til at diagnosticere flere sygdomme, herunder cancer, fremgår også af nedennævnte uddrag fra hjemmesider tilhørende forskellige aktører inden for sundhedsvæsenet:
Uddrag fra Hvidovre Hospitals hjemmeside (vedlagt som bilag 8):
"MR-skanning er en metode til at optage deltaljerede billeder af kroppens indre. MR står for Magnetisk Resonans, som er det fysiske fænomen, der udgør grundlaget for teknikken. Den bruges til diagnostik (min understregning) af sygdomme såsom cancer, ryg-, hjerte-, led- og hjernelidelser."
Uddrag fra Nørmark Privathospitals hjemmeside (vedlagt som bilag 9)
"Hvorfor MR-scanning?
MR-scanning er den bedste mulighed for at stille den rette diagnose (min understregning), når det drejer sig om problemer med nakke, ryg, skulder, knæ og andre led samt hjernen og kroppens organer. MR-scanning er suveræn til langt de fleste undersøgelser."
Uddrag fra Medicin.dk’s hjemmeside (vedlagt som bilag 10)
Det bemærkes, at ifølge hjemmesiden er Medicin.dk "en højteknologisk virksomhed, der leverer opdateret, videnskabelig information om medicin til borgere og sundhedsprofessionelle i Danmark. Informationen er frit tilgængelig for alle på medicin.dk, og informationen er desuden integreret i en lang række sundheds it-platforme på fx hospitaler, kommuner, apoteket.dk mv".
Følgende står bl.a. på Medicin.dk’s hjemmeside vedrørende MR-scanning af hjernen:
"Du vil få tilbudt en MR-scanning af din hjerne, for at lægerne kan stille en korrekt diagnose (min understregning). Det kan fx være ved mistanke om
· Alzheimers sygdom
· Blodprop i hjernen
· Hortons hovedpine
· Kræft i hjernen
· Multipel sklerose
· Japansk hjernebetændelse
Hvad er mr-scanning?
MR er forkortelsen for Magnetisk Resonans. Teknikken er baseret på anvendelse af radiobølger og et stærkt magnetfelt. MR-scannere kan fremstille meget detaljerede billeder af organerne. Apparatet udsender ikke røntgenstråler, og radiobølgerne og magnetfeltet anses for helt ufarligt for mennesker i de styrker, der anvendes ved medicinsk diagnostik.
MR-scanning er meget velegnet til sygdomme i hjernen og bevægeapparatet, især ryg og store led, som hoften, og anvendes også til mavetarmlidelser, avancerede hjerte-undersøgelser m.m. Flere former for ondartede lidelser kan findes og vurderes ved MR-scanning (min understregning)."
Uddrag fra Patienthåndbogen på Sundhed.dk’s hjemmeside (vedlagt som bilag 11)
"Hvad kan en MR-skanning vise?
Ved MR-skanning af hjernen ser man blandt andet efter svulster, hjerneblødninger, blodpropper, hjerneinfarkter, udposninger på blodårer (aneurismer), infektionssygdomme (fx AIDS) og dessemineret sclerose.
Ryggen undersøges for diskusprolaps, svulster, betændelsessygdomme, dessemineret sclerose og medfødte skader.
MR-skanning af hjertet kortlægger hjertets opbygning, afdækker svagheder i hjertets muskulatur, viser medfødt hjertesygdom, fremstiller svulster, afslører blodpropper, viser indsnævringer i blodkar og tilstanden af opererede blodårer.
MR-skanning af arme, ben og led kan påvise svulster, akutte og kroniske skader på de bløde dele, ledbånds- eller seneskader. I knæleddet kan det fx være skader på både menisker, korsbånd og ledbånd. MRskanning af arme, ben og led kan også påvise reumatiske ledforandringer, infektioner og knoglemarvssygdom.
MR-skanning af bughulen og bækkenet bruges især til at lede efter svulster, men også medfødte forandringer. Se omtalen af MR-skanning af kvindelige kønsorganer og MR-skanning af blærehalskirtlen.
MR-skanning af blodårer (angiografi) kan påvise aneurismer, indsnævringer, tilstopninger og til kontrol af gennemførte operationer på blodkar."
Det bør herved være slået fast, at undersøgelser i form af MR-scanninger foretages for at stille en diagnose, og MR-scanninger er det ypperste redskab til diagnosticering af flere sygsomme.
Selskabet har foretaget mange MR-scanninger, og som dokumentation på at også selskabets MR-helkropsscanninger har udmøntet sig i diagnoser og ikke blot er foretaget, for at de "kan skabe et eventuelt mere begrundet grundlag for at gå videre med undersøgelser", som Skatteankestyrelsen skriver, vedlægger selskabet 20 eksempler på sådanne sager.
Eksemplerne vedlægges som anonymiserede journaler på personer, der har fået foretaget MR-helkropsscanninger hos selskabet, og hvor det på grund af/ved hjælp af scanningerne har været muligt at diagnosticere disse personers sygdomme og/eller sundhedsmæssige uregelmæssigheder, jf. bilag 12 A-T
Selskabets læge i almen medicin, [Ejer1], har "oversat" diagnoserne (som benævnes "konklusioner" på journalerne), så de også forstås af folk, som ikke har en medicinsk uddannelse, jf. nedenfor:
Bilag 12 A - […] Forandringer i blæren, præmaligne, fjernes.
Bilag 12 B - […] Galdepolyp, fjernes for at den ikke udvikler sig.
Bilag 12 C - […] Lungekræft, livredende operation. Desuden et adenom i en binyre (en godartet forandring, der kan betyde noget for binyrens funktion, undersøges).
Bilag 12 D - […] Stor godartet tumor i hjernen (meningeom) - opereret p.g.a. størrelsen.
Bilag 12 E - […] Sklerose, henvises til nervelæge.
Bilag 12 F - […] Sklerose, henvises til nervelæge.
Bilag 12 G - […] Blærepapilom, fjernes da sådanne papilomer kan udvikle sig i uheldig retning.
Bilag 12 H - […] Stor dermoidcyste på den ene æggestok. Fjernes. da sådanne cyster kan udvikle sig i malign retning. Desuden ses følger efter et gammelt traume på kraniet.
Bilag 12 I - […] Sarkoidose i milt og mellem lungerne (bindevævssygdom). Kan henvises til en lungelæge.
Bilag 12 J - […] Skrumpelever og forhøjet tryk i leverkredsløbet. Kan henvises til en levermediciner.
Bilag 12 K - […] Svær spredt kræftsygdom. Henvises til offentligt sygehus.
Bilag 12 L - […] Godartede forandringer i skjoldbrusken og binyren. Kan betyde noget for funktionen af kirtlerne. Henvises til en hormonlæge.
Bilag 12 M - […] Knude i skjoldbruskkirteln. Henvises til en hormonlæge.
Bilag 12 N - […] Udposning på hovedpulsåren. Henvises til karkirurg.
Bilag 12 O - […] Lungekræft. Livsreddende operation.
Bilag 12 P - […] Skrumpelever og hæmoride.
Bilag 12 Q - […] Fæokromocytom i binyren. Sjælden tumor. Livredende operation.
Bilag 12 R - […] Stor aortaaneurisme. Opereret. Livreddende. Desuden blodpropper i hjernen.
Bilag 12 S - […] Nyrekræft. Opereret. Livreddende.
Bilag 12 T - […] Udposning på kar i hjernen. Opereret. Potentielt livreddende (kan give lammelser eller død, hvis de brister)
Selskabets læge i almen medicin, [Ejer1], har særskilt ønsket at komme med sine bemærkninger til Skatteankestyrelsens forslag til afgørelse i forhold til spørgsmålet om diagnosticering ved brug af MR-scanninger. Bemærkningerne er afgivet i vedlagte brev, jf. bilag 13.
Qua sin viden om MR-scanning og erfaring med MR-scanning gør [Ejer1] her nærmere rede for, hvordan en undersøgelse i form af en MR-scanning dels kan diagnosticere flere sygdomme og dels er det ypperste diagnostiske redskab. Han håber med dette at få lagt faktum på plads i sagen.
På baggrund af ovenævnte gennemgang, herunder [Ejer1]s brev (bilag 13), bør der ikke længere kunne sættes spørgsmålstegn ved, at formålet med at få foretaget undersøgelser i form af MR-helkropsscanninger er at opnå en diagnose på sygdom eller sundhedsmæssige anormaliteter, og selskabets MR-helkropsscanninger er derfor at anse som "behandling af personer", jf. momsfritagelsen i momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra c og gældende praksis.
Man kan afslutningsvis også forsigtigt spørge, hvad formålet ellers skulle være, når en person henvender sig til selskabet med symptomer på sygdom og ønsker at få svar på, hvad/hun fejler.
…"
Af repræsentantens bilag 13, som er skrevet af selskabets speciallæge, fremgår blandt andet følgende:
"…
Jeg føler mig nødsaget til at præcisere nogle ting. Jeg læser de betingelser, der skal opfyldes for at opnå momsfritagelse ved behandling af personer, og genkender præcist vores undersøgelser i disse betingelser, men oplever så alligevel, at Skatteankestyrelsens forslag til afgørelse er det modsatte - nemlig at der ikke bør ske momsfritagelse for en MR-helkropsundersøgelse.
Jeg tænker på sætningen:
"Begrebet "behandling af personer" skal fortolkes således, at det kun omfatter lægelige indgreb med det formål at diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige anomalier, jf. præmis 57. Lægelige ydelser, der er udført med henblik på at forebygge, er også omfattet af fritagelsen".
En MR-skanner er det ultimative diagnostiske redskab. Det er den mest avancerede billeddiagnostik der findes - med streg under diagnostik. MR-skannere bliver brugt til diagnosticering af lidelser ved skanninger af hoved, hals, hjerte, maven, bækken, knogle mm. Ja, i stort set alle organsystemer stilles diagnoser med MR-skanneren. Af samme grund er der jo heller ikke moms på nogen anden MR-undersøgelse, der laves på en privat billeddiagnostisk klinik eller privathospital.
MR-skanninger har traditionelt været tidskrævende, da der skal behandles mange data for at lave gode billeder. Som al anden teknologi er også MR-software blevet hurtigere, bedre og mere brugervenligt. Det er derfor nu muligt at skanne 5-7 regioner af kroppen på en 1-1,5 time, og sådan en undersøgelse kalder vi en helkropsundersøgelse. Billederne er af samme høje kvalitet, og vi kan diagnosticere på vanlig vis, selv om vi skanner flere regioner af kroppen samtidig.
En medborger henvender sig med et ønske om en helkropsskanning af mange årsager. Langt de fleste har et symptom, som de gerne vil have en afklaring på. Det kan være alt tænkeligt. Både meget konkrete symptomer (f.eks. hovedpine, smerter i maven, vandladningsproblemer), men også noget mere uspecifikt (man føler sig uoplagt, træt, har kvalme, vægttab eller lign.) Det kan også være, at man er arveligt disponeret for kræftsygdom, at man er mere ængstelig, eller man lever med en højere risiko af anden årsag (f.eks. rygning gennem mange år).
Som speciallæge i almen medicin skriver jeg så en henvisning til MR-skanningen, hvis jeg vurderer, at scanningen vil være det passende diagnosticeringsværkstøj for den pågældende person, og personen kan tåle en MR skanning. Denne vurdering foretager jeg på baggrund af en samtale med personen, der ønsker en MR skanning, og hvor han/hun bliver spurgt om symptomer m.m. I henvisningen anfører jeg de konkrete symptomer, som personen har, og anden relevant information til brug for radiografen og radiologen. Der er således tale om en henvisning, som også en praktiserende læge ville lave, såfremt han/hun ville henvise en patient til en scanning.
Billederne laves af en radiograf og beskrives af en kollega, der er speciallæge i MR-billeddiagnostik (radiolog). Altså beskriver helt objektivt hvad billederne viser - og i beskrivelsen kan ligge en diagnose, hvis der opdages sygdomme/anormaliteter, og diagnosen føres så i konklusionen nederst i beskrivelsen på journalen. Beskrivelsen kan altså indeholde alt fra helt normale fund til diagnoser, der kan genere (f.eks. en diskusprolaps), diagnoser, som er livsfarlige (en udposning på hovedpulsåren, lokaliseret kræftsygdom eller lign.) eller ligefrem diagnoser som svær spredt kræftsygdom.
Siden vi bad om et bindende svar for godt et par år siden, har vi skannet over 2000 medborgere med en helkropsundersøgelse. Vi har fundet kræft i hovedet, lunger, lever, bugspytkirtel, nyrerne, prostata m.m. Vi har fundet livstruende udposninger på blodkar i hjernen og på hovedpulsåren. Vi har også fundet alvorlige sygdomme som sklerose, polycystisk nyresygdom, sarkoidose mm. Desuden mindre alvorlige ting som diskusprolapser på rygsøjlen, slidgigt, bihuler, der er stoppet med sekret m.m.
Alt sammen diagnoser. Enkelte gange tager vi supplerende MR-billeder af et specifikt område efter en helkropsundersøgelse. Det kan være, at vi har gavn af at lægge tværsnittene anderledes, fremhæve bestemte vævstyper eller lign., hvis den forandring, vi kigger på, f.eks. er meget lille. Langt oftest står helkropsundersøgelsen dog helt for sig selv.
Når billeddiagnostikken foreligger, gennemgår jeg svaret med patienten.
Hvis vi - som et rigtigt eksempel fra vores hverdag - f.eks. finder en symptomløs udposning på hovedpulsåren, der er 6,5 cm bred og 11 cm lang, kan vi henvise til karkirurgerne. Den pågældende patient fik opereret et stykke kunststof ind i hovedpulsåren, så han undgik et pludseligt dødsfald i det øjeblik, udposningen ville briste. Altså kunne vi stille diagnosen med MR-skanneren og forebygge pludselig død og danne grundlag for en helbredelse af tilstanden.
Et andet eksempel er en herre på 66 år, der egentlig blot havde ondt i lænden, men også følte sig træt. Han viste sig at være svært kræftsyg med spredning af sygdommen til det meste af kroppen. Diagnosen stilles med vores helkropsundersøgelse, og ham kunne jeg så henvise til behandling på en kræftafdeling i det offentlige.
Af samme grund synes det ikke at give meget mening, når Skatteankestyrelsen skriver:
"Henset til de i det bindende svar fremlagte oplysninger finder Landsskatteretten det ikke godtgjort, at de påtænkte ydelser har som hovedformål at forebygge og eventuelt diagnosticere sygdomme og sundhedsmæssige uregelmæssigheder"
Det er ganske enkelt ikke rigtigt når Skatteankestyrelsen skriver at:
"MR-helkropsscanningen kan skabe et eventuelt mere begrundet grundlag for at gå videre med undersøgelser, men det er ikke godtgjort, at den leverede ydelse resulterer i diagnosticering"
…"
Skattestyrelsens bemærkninger til Skatteankestyrelsens indstilling
Skattestyrelsen har den 1. april 2022 udtalt følgende til Skatteankestyrelsens indstilling om stadfæstelse af Skattestyrelsens bindende svar:
"…
Da der er tale om et bindende svar vedrørende en påtænkt disposition er Skattestyrelsen enig med det af Skatteankestyrelsen anførte, at klagesagen skal behandles under hensyn til de oplysninger, der blev givet i forbindelse med anmodningen om bindene svar. Der kan således ikke lægges afgørende vægt på nye oplysninger fremkommet under klagesagen.
Oplysningerne om den påtænkte disposition, der er lagt til grund for besvarelsen af spørgsmål 1 og 2, er gengivet i afsnittet "Faktiske forhold" i den påklagede afgørelse.
Skattestyrelsen fastholder, at det ikke ud fra de fremlagte oplysninger om leveringen af ydelserne er godtgjort, at de påtænkte MR-helkropsscanninger kan anses for udført med hovedformålet at behandle personer i momslovens forstand, herunder forebygge og eventuelt diagnosticere sygdomme og sundhedsmæssige uregelmæssigheder.
Som refereret i det påklagede bindende svar anses generelle helbredsundersøgelser efter Skatterådets praksis for at udgøre momspligtige ydelser jf. SKM2011.48.SR. Af Skatterådets bindende svar fremgår, at "Den valgte behandling skal efter en lægefaglig vurdering være egnet til at forebygge, diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede en konkret sygdom eller sundhedsmæssige uregelmæssighed."
Efter vores opfattelse af de faktiske forhold gælder for både MR-helkropsscanninger leveret til privatpersoner og til forsikringsselskaber af klager, at de udføres på personer, der ikke kan siges i forvejen at have særlige indikationer af helbredsmæssige risici. MR-scanningerne udføres endvidere ikke som led i konkrete behandlingsforløb, ligesom ydelserne ikke udføres på baggrund af, at personerne har en henvisning fra læge, hvorved de påtænkte dispositioner adskiller sig fra udførte momsfrie MR-scanninger omfattet af SKM2017.311.SR.
Skattestyrelsen fastholder derfor, at spørgsmål 1 og spørgsmål 2 skal besvares med "Nej", således klagers påtænkte dispositioner ikke falder under momsfritagelsen i momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
…"
Retsmøde
Repræsentanten fastholdt påstanden om, at det bindende svar ændres fra et "Nej" til et "Ja" og gennemgik sine anbringender i overensstemmelse med de skriftlige indlæg, herunder det seneste indlæg af 15. november 2022.
Skattestyrelsen indstillede i overensstemmelse med tidligere udtalelser, at det bindende svar stadfæstes.
Landsskatterettens afgørelse
Der skal tages stilling til, om det er med rette, at Skattestyrelsen har svaret "Nej" til følgende spørgsmål:
1. "Er mit selskabs levering af MR-helkropsscanninger til privatpersoner fritaget for moms efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1?
2. Er mit selskabs levering af MR-helkropsscanninger til forsikringsselskaber fritaget for moms efter momslovens § 13, stk. 1, nr. 1?"
Ifølge momslovens § 3, stk. 1, er afgiftspligtige personer juridiske eller fysiske personer, der driver selvstændig økonomisk virksomhed.
Ifølge momslovens § 4, stk. 1, 1. pkt., betales der afgift af varer og ydelser, der leveres mod vederlag her i landet.
Det fremgår af momslovens § 13, stk. 1, nr. 1, at følgende ydelser er fritaget for afgift:
"…
1) Hospitalsbehandling og lægevirksomhed, herunder kiropraktik, fysioterapi og anden egentlig sundhedspleje samt tandlæge- og anden dentalvirksomhed.
…"
Momslovens § 13, stk. 1, nr. 1 har til formål at implementere momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra b) og litra c), og bestemmelsen skal inden for dens ordlyd fortolkes i overensstemmelse hermed.
Momssystemdirektivets artikel 132 fritager følgende transaktioner:
"…
b) hospitalsbehandling og pleje samt transaktioner i nær tilknytning hertil udført af offentligretlige organer eller, under sociale betingelser svarende til dem, der gælder for sådanne organer, af hospitaler, centre for lægebehandling og diagnostik og andre lignende behørigt anerkendte institutioner
c) behandling af personer som et led i udøvelse af lægegerning og dertil knyttede erhverv som fastsat af den pågældende medlemsstat
…"
EU-Domstolen har i blandt andet sag C-307/01 (Peter d'Ambrumenil) udtalt, at fritagelsen i sjette momsdirektivs artikel 13, pkt. A, stk. 1, litra c) (nu momssystemdirektivets artikel 132, stk. 1, litra c), ikke omfatter alle ydelser, der kan udføres som led i udøvelsen af lægegerning og dertil knyttede erhverv, men udelukkende omfatter "behandling af personer", der er et selvstændigt fællesskabsretligt begreb, jf. præmis 53.
Begrebet "behandling af personer" skal fortolkes således, at det kun omfatter lægelige indgreb med det formål at diagnosticere, behandle og så vidt muligt helbrede sygdomme eller sundhedsmæssige anomalier, jf. præmis 57.
Lægelige ydelser, der er udført med henblik på at forebygge, er også omfattet af fritagelsen. Selv i de tilfælde, hvor det viser sig, at personer, der er genstand for undersøgelser eller andre profylaktiske lægelige indgreb, ikke lider af en sygdom eller sundhedsmæssig anomali, er inddragelsen af disse ydelser under begrebet "behandling af personer" i overensstemmelse med formålet bestående i at nedbringe udgifterne til behandling og gøre behandling mere tilgængelig for borgerne, jf. præmis 58.
Det er formålet med den lægelig ydelse, der afgør, om ydelsen skal være momsfritaget. Lægelige ydelser, hvor hovedformålet ikke er at beskytte, herunder fastholde eller reetablere en persons sundhedstilstand, er ikke omfattet af fritagelsen, jf. præmis 60.
Regelmæssige lægeundersøgelser, der er indført af visse arbejdsgivere og visse forsikringsselskaber, kan opfylde betingelserne for fritagelse, forudsat at undersøgelserne hovedsageligt har til formål at gøre forebyggelse og påvisning af sygdomme muligt samt at følge arbejdstageres eller forsikringstageres sundhedstilstand. At disse lægeundersøgelser finder sted efter anmodning fra tredjemand, og at de ligeledes kan tjene arbejdsgivernes eller forsikringsselskabernes egne interesser, hindrer ikke, at de har sundhedsbeskyttelse som hovedformål, jf. præmis 67.
I det tilfælde at en ydelse leveres med henblik på en eventuelt fremtidig lægelig behandling, og dermed ikke som sådan tilsigter at modvirke, undgå eller forebygge sygdom, skader eller sundhedsproblemer eller at påvise latente eller opståede sygdomme, kan ydelsen ikke anses for i sig selv at være forebyggende, jf. EU-Domstolens dom i sag C-262/08 (CopyGeene A/S), præmis 36.
Viser det sig derimod, at ydelsen reelt har et lægeligt diagnostisk formål, kan ydelsen være momsfritaget, jf. samme doms præmis 37.
Landsskatteretten bemærker i overensstemmelse med Skattestyrelsen, at det afgørende for den momsretlige kvalifikation er arten af den ydelse, der leveres. De to spørgsmål behandles derfor samlet, idet det forudsættes, at hovedformålet med leverancerne er det samme, uanset hvem aftageren er.
Videre bemærkes det, at der er enighed om, at de personer, der skal levere de påtænkte ydelser, herunder radiografer og speciallæger, har de krævede faglige kvalifikationer.
Landsskatteretten skal således alene tage stilling til, om de påtænkte ydelser momsretligt kan kvalificeres som "behandling af personer".
Det er i anmodningen om bindende svar oplyst, at formålet med de påtænkte transaktioner er at levere MR-helkropsscanninger med henblik på at diagnosticere og forebygge udvikling af alvorlig sygdom, herunder kræft.
Kunderne vil typisk henvende sig til selskabet, såfremt de har oplevet symptomer, fx i form af smerter eller bekymringer/ængstelse.
Selskabet påtænker at levere ydelserne til såvel privatpersoner, som til personer, der har fået tilbudt et helbredstjek igennem deres arbejde via en forsikring.
Ved kontakt til selskabet kan kunderne efter en samtale med selskabets speciallæge inden for almen medicin blive henvist til en helkropsscanning på klinikken. Scanningerne udføres af radiografer, og billederne beskrives efterfølgende af selskabets ansatte speciallæger i radiologi. Svaret på scanningen bliver givet til kunden af selskabets speciallæge inden for almen medicin. Såfremt der er behov for det, kan selskabet tilbyde en mere specifik scanning med en konklusion om, hvad der er galt. Kunden vil herefter blive henvist til et offentligt hospital eller egen læge.
Landsskatteretten har lagt til grund, at de af selskabet påtænkte leverede ydelser i form af MR-helkropsscanninger er rettet mod kunder, der efter en lægefaglig vurdering har udvist særlige indikationer på helbredsmæssige risici for sygdomme eller sundhedsmæssige anomalier.
Efter en samlet konkret vurdering finder Landsskatteretten, at leveringen af de påtænkte ydelser bestående i MR-helkropsscanninger er omfattet af begrebet "anden egentlig sundhedspleje", jf. momslovens § 13, stk. 1, nr. 1.
Der er herved særligt henset til, at ydelserne har som hovedformål at forebygge og eventuelt diagnosticere sygdomme og sundhedsmæssige uregelmæssigheder således, at alvorlige sygdomme, som fx kræft, kan blive diagnosticeret tidligt i forløbet og behandlet. Landsskatteretten finder det i den forbindelse uden betydning for momsfritagelsen, om det ved helkropsscanningerne viser sig, at kunderne ikke lider af en sygdom eller sundhedsmæssig uregelmæssighed, henset til de bagvedliggende formål med bestemmelsen, jf. også C-307/01 (Peter d'Ambrumenil), præmis 58. Det bemærkes tillige, at kunderne typisk henvender sig til selskabet på baggrund af konkrete forhold, fx at de har oplevet symptomer i form af smerter eller bekymringer/ængstelse.
Landsskatteretten ændrer herefter Skattestyrelsens besvarelse af det stillede spørgsmål 1 og 2 fra et "Nej" til et "Ja".